放射性性皮肤损伤是乳腺癌辅助放疗急性期最常见的副反应。具体表现为:1、 红斑、烧灼感和刺痒感一般发生于放疗开始后2周左右。如果感到瘙痒,可用手掌轻轻拍打局部皮肤,不要抓挠,以免加重皮肤反应。在此期间患者应将放射野内皮肤暴露、透气并保持干燥,忌用凡士林软膏或湿敷。放射野内皮肤避免涂抹肥皂和用力搓擦,以免加重局部皮肤损伤。2、 脱皮、糜烂、渗液放疗期间一旦出现皮肤红肿或干性脱皮可停照2~3日以避免皮肤损伤进一步发展而产生湿性脱皮。照射区域的皮肤出现充血、水肿甚至出现渗液和糜烂时,应暂停放疗。那么应该如何进行皮肤保护呢?衣服需宽松、柔软、吸湿性强,最好选择棉质的衣服,尽量减少放疗部位的摩擦。保持放疗野皮肤干燥,尤其是腋窝附近及乳房下缘。局部避免使用酒精、碘伏、肥皂及各类洗涤剂,避免随意涂抹药物及护肤品,建议使用温水及柔软的毛巾轻轻蘸洗。避免放疗局部皮肤的抓挠。使用皮肤保护剂者:您的用药范围为患侧前后颈部+患侧腋窝+患侧前胸(上界:衣服肩线;下界:乳腺下3横指;内界:体中线;外界:腋中线,部分患者颈部无需用药,具体请咨询医生)。局部用药:医用射线防护喷剂:主要清除皮肤表面产生的自由基,建议放疗前后应用以保护皮肤避免损伤。三乙醇胺乳膏:主要用于红斑阶段的治疗。表皮生长因子或者成纤维细胞生长因子:主要应用于已有皮肤破溃加速创面的愈合,主动促进创面修复,全面提高创面愈合质量。康复新液:广泛应用于各种创面的愈合。物理性皮肤保护——美菲膜:采用敷贴形式对皮肤形成保护,硅酮材质的机械性防护可以保护受到了亚致死性损伤的皮肤基底层免受进一步损伤,使基底层能够在在完美的微环境中修复每天放疗所导致的损伤。有效降低总体皮肤反应严重程度,管理湿性脱屑。
放射治疗利用物理射线对肿瘤进行治疗的一个过程。放射治疗的实施需要一个团队多名成员参与。这其中包括了多个步骤与流程:1) 医生评估患者放疗指征与禁忌症:乳腺癌术后辅助放疗的时机一般是末次化疗结束1月后或者术后2月,预约放疗定位需携带病理报告前往主诊医师门诊评估放疗指征及放疗禁忌。由主诊医师开具放疗定位单前往放疗部预约定位。2) 放疗定位:请在预约的时间前往放疗部5号房间行放疗定位,定位前需注意A锻炼患侧上肢;B建议定位前洗澡更换容易穿脱的衣物;C定位当天请穿宽松的外裤,避免携带尖锐的物品。定完位后请注意保留局部皮肤标记。3) 靶区勾画、计划设计、计划评估等步骤:这些步骤都由医生和物理师在背后默默的完成。主要目的是做出合理的放疗计划既能够保证我们需要放疗的部位有足够的剂量,也要保证正常组织器官被充分保护。这个过程在我们中心大概需一周左右时间。4) 治疗:首次治疗时间我们会放在中午时间,这样医师、物理师和技师都能在场及时发现与解决问题。第二天开始就是常规治疗了。我们会给每一位患者定一个时间,只要在预约的时间来诊治疗即可。乳腺癌放疗一般需要5—7周,一般1天照射1次,每次8-10分钟,最长不超过15分钟。1周治疗5天,周六周日可休息两天。5) 观察与随访:治疗过程中医生会要求患者定期来诊,复查血常规和肝肾功能指标。另外,如果有不适症状,也需要找医生评估。6) 放疗结束需门诊就诊,请主诊医师对放疗后的反应进行评估,并会告知后续治疗及随访计划。
术后康复需注意两方面:近期并发症及远期并发症。近期需特别注意的就是伤口愈合、胸壁局部积液等问题。乳腺癌相关淋巴水肿是乳腺癌术后风险最大的远期并发症,与上肢附近的淋巴系统受影响相关,研究表明接受腋窝淋巴结清扫的患者术后2年内并发上肢淋巴水肿的发生率在26%-30%。目前淋巴水肿的治疗还是一个国际性难题,因此淋巴水肿的预防意义远胜于治疗。淋巴水肿主要发生于接受腋窝淋巴结清扫术的患者。淋巴水肿发生的时间不确定,术后终身都有可能发生,因此,无论多久,都不忽略对患肢的保护。淋巴水肿开始时没有明显症状,可能是手臂觉得沉重和发胀,感觉迟钝,然后才发现手臂肿了,形成了淋巴水肿。患肢臂围增大,水肿一般从上肢开始,逐渐波及上肢包括手指。淋巴水肿进一步影响患者的上肢功能,导致上肢肌肉力量下降、肌肉萎缩、严重影响患者的日常生活能力,给患者的生理和心理造成痛苦。其发生的原因多种多样,一般与手术范围、放疗、伤口愈合不良等相关,也与患者自身功能锻炼过晚或者不当、提重物相关。若处理不当,易引发淋巴管炎。恰当的患侧肢体锻炼,可以促进血液和淋巴液回流,减少肢体肿胀,早日恢复正常功能。功能锻炼应该循序渐进。术后第1天,肩关节制动,可做握拳、肘关节屈伸运动。动作幅度小,适合术后躺在床上时锻炼。术后2-5天,用健康一侧上肢帮助手术侧上肢做前面上举、抬举,使患肢尽可能伸直,直到超过头部。术后1周,患肢手指顺墙渐渐向上爬行,使手掌越过头顶触摸到对侧耳朵。术后7天内限制肩关节外展。术后第9天,以肩关节为轴心,可做患肢旋转活动。术后第10天及以后,根据体力和伤口愈合情况逐渐做上肢抬举、旋转和外展等运动。功能锻炼的达标要求:2周内患侧上肢能够伸直、抬高绕过头顶摸到对侧的耳朵。功能锻炼的基本原则:早期开始,长期坚持,循序渐进,以患者不感到疲劳、不产生明显疼痛为活动上限。值得注意的是,术后7天内限制肩关节外展。严重皮瓣坏死者,术后2周内避免大幅度运动。皮下积液或术后1周引流液超过50mL时应减少练习次数及肩关节活动幅度(限制外展)。植皮及行背阔肌皮瓣乳房重建术后要推迟肩关节运动。一旦出现淋巴水肿,要抬高患侧肢体,自远侧向近侧用一定压力推移按摩,3次/日,15分钟/次;也可以用消肿仪滚动按摩,促进血液循环,利于组织间液回流,2次/日,15-30分钟/次;或佩戴弹力绷带使患肢及手指处于紧绷状态,防止水肿的继续发展。实验研究和临床试用表明,苯丙吡喃酮类药物可使患者上肢水肿程度和活动灵活性得到明显改善。尽管通过患侧肢体规范化按摩及其他对症治疗可以减轻肿胀程度,但效果因人而异。因此,对于上肢水肿,最关键的是预防。预防淋巴水肿的措施:1、 患肢抬高:平卧位时臂下垫小枕,手臂呈直线,手掌高度超过心脏平面。健侧卧位患肢放于体侧或枕头垫高超过心脏水平。禁忌患侧卧位。坐姿:患肢手臂放于胸腹部,以促进淋巴回流,避免长时间手臂下垂。2、 患肢保护:防止皮肤破溃及感染,切勿挤压患肢;不用患侧肢体提重物,不用患侧肢体量血压、输液;戴戒指、手表时,尽量宽松些;禁止长期泡温泉、洗桑拿浴;避免从事重体力劳动或较剧烈的体育活动;避免患者注射或穿刺;注意控制体重,肥胖会导致患者手臂水肿加重。3、 佩戴弹力袖套:弹力袖套、手套可以增加组织内压力,促进淋巴重新分布和引流,可以通过皮肤向肢体施加压力,促进淋巴引流,防止淋巴液在体内堆积,预防淋巴水肿的发生,尤其是做家务、乘坐飞机时建议佩戴专业淋巴水肿弹力袖套。下飞机两小时后再脱去弹力袖套。一般而言,双上肢臂围差在2cm以内可以通过向心性按摩及淋巴水肿专业袖套的佩戴来缓解水肿。当臂围差超过2cm需到专业医院治疗。 乳腺癌术后康复操
消化道反应是化疗中最常见不良反应之一,往往使一些患者对治疗产生恐惧或抗拒心理,降低治疗的依从性。化疗引起的消化道不良反应主要包括:恶心呕吐、食欲不振、便秘以及腹泻。根据不同指标,我们可以对消化道反应进行如下分级:南京鼓楼医院肿瘤中心谢丽表4消化道反应分级恶心呕吐呕吐是化疗药物最常见的早期毒性反应,其原理除了化疗药物对于胃肠道的直接刺激作用外,还有药物通过间接或者直接的作用刺激大脑的呕吐中枢。严重的呕吐可导致出现脱水、无法进食。有的患者甚至不能忍受这种痛苦而拒绝进行化疗。对于出现恶心、呕吐症状的患者,我们建议不要吃太多,不要吃饭时喝水或饮料,不要吃过甜的、油炸的或脂肪多的食物,不要在进食后2小时内躺下。要慢慢进食,要多喝清水,要穿宽松衣物。另外,可灵活调整下进餐时间,选择能够让患者愉悦的进餐环境,可同家人一起进餐等。如果在化疗过程中出现了呕吐,应该采取侧卧位,以免发生呕吐物进入气管引起呛咳。及时漱口,清洁口腔。有假牙要取下后漱口。同房间其他患者如果出现恶心、呕吐,应尽量避开,输完液后也可以走出房间,散散步,呼吸新鲜空气,做点自己喜欢的事情,如听音乐等。回家后可以适当参加一些文体活动分散一下注意力。当然,目前对于呕吐已经有非常有效的治疗药物。常用的止吐药物可分为酚噻嗪类(例如异丙嗪)、激素类(例如地塞米松)、5羟色胺受体拮抗剂(例如盐酸帕洛诺司琼)、NK-1受体拮抗剂(例如阿瑞匹坦)。此外,奥氮平及部分抗过敏药物也往往会被我们用来预防化疗相关恶心呕吐。医生会根据药物的致吐程度及呕吐类型选用,在化疗前预防性给药。如果已经预防性止吐后患者还出现剧烈呕吐,医生通常会分析呕吐的原因,排除消化道梗阻、肠道感染、颅内高压等原因,确定是由化疗引起的呕吐会给予药物治疗,绝大部分患者的症状均能不同程度地缓解。食欲不振由于药物对消化道的刺激作用,会让人觉得食欲不振,长此以往会由于进食减少降低患者的免疫力。如果患者没有病到卧床不起的状态,在进餐前可以让患者先做适量运动,再食用少量的开胃食品,例如:丹皮、山楂片等,最后再进食主食。适量的运动会促进人体的新陈代谢,促进胃肠道蠕动,提高食欲。在化疗后尽量食用高热量、高蛋白可口的饭菜,例如:牛奶、豆腐、鱼等,并且少吃多餐。保证不让胃有饱胀感和饥饿感。化疗后患者胃肠功能差,吃得过饱不易于消化,最终就感觉没有食欲。对于癌症患者的照顾,家人也是非常重要的一个环节。如果癌症患者在化疗后出现食欲不振,家人可以经常性的改变下烹饪方式和菜肴的种类,这样让患者注意到色、香、味的调配,用以刺激患者的食欲。腹泻大剂量化疗药物连续应用的情况下有可能损伤肠道黏膜导致腹泻。此外,也有一些化疗药物及靶向药物能够通过特殊机制导致腹泻,最典型的是伊立替康和吡咯替尼。特别严重情况下甚至可以出现血性腹泻的情况,这表示存在消化道的破溃和出血。对于在化疗过程中出现腹泻的病人应该进行大便常规检查,注意是否合并存在肠道感染的情况,如果存在感染则应该使用抗生素,没有感染的单纯腹泻应该给予止泻药物。我们常常会使用黄连素、蒙脱石散、洛哌丁胺等来止泻。严重的腹泻为了避免出现脱水和营养不良需要进行补液,并应用生长抑素。如果出现腹泻,首先要注意腹部保暖,饮食要注意对胃肠道刺激小的食物。不宜吃粗粮、含油量高的坚果、含酒精或咖啡因饮料、牛奶及奶制品。少量多餐,忌生冷食品。由于严重腹泻会使机体丢失钾,造成电解质紊乱,所以要及时补充含钾的高的食物如蔬果汁等,既补钾又补水分。便秘化疗期间出现大便干燥或便秘的情况,一个重要的原因是止吐药物的使用。便秘会让人始终处于一个“自觉不爽”的状态。化疗期间怎样预防便秘比治疗便秘更重要。除按医嘱给予的药物治疗以外,也要同时进行非药物性干预,如调节饮食,多吃一些粗粮和粗纤维的食物,比如玉米面、小米、芹菜、韭菜等。要多吃一些水果,特别是香蕉、西瓜等,喝蜂蜜水,达到润肠通便的作用。适当参加运动,还可以腹部按摩,由右向左顺时针按摩,以增加肠蠕动,增加排便次数。此外,还可以考虑参考“六字经”,帮助大家排便顺利。六字经:水、软、粗、排、动、揉水:坚持每晚睡前、晨起后各饮一杯白开水;软:吃熟软食物粗:吃粗粮和富含膳食纤维的蔬菜排:定时排便动:适度运动揉:早晚及午睡后以两手相叠揉腹,顺时针100次。
脱发是肿瘤患者接受化疗或放疗时的常见副作用,是仅次于恶心呕吐的化疗副反应,这是由于化疗药物损伤毛囊引起脱发,一般停药2-3个月会长出新发。传统化疗药物从静脉注射入体内后,作用全身,杀灭癌细胞的同时,也就无差异地攻击这些生长迅速的细胞,所以常见的副作用就出现了。脱发就是由毛囊细胞死亡引起。脱发说的不仅仅是头发,眉毛、睫毛、阴毛都会不同程度的脱落。并不是所有化疗药物都会有脱发的副作用,脱发程度也不一样。比如常用的化疗药物环磷酰胺会导致头发变薄,但不会完全脱落;阿霉素会在前3周导致头发渐渐变细,然后一夜之间全部脱落;而紫杉醇则有可能导致一夜脱光头发。这些都是乳腺癌患者常用的化疗药物,因此乳腺癌患者可能很难避免脱发这个问题。脱发程度不仅与药物种类有关,还与药物的剂量有关,每次给药剂量越大,脱发越重。联合几种药物化疗,比单用一种药物治疗的脱发重。不过大家不用太过担心,化疗结束后几周,甚至化疗后期毛发就会重新长出来,这并不是化疗无效或耐药的表现,不用担心。但发质可能会变得不一样,有些人头发变得细了,有的人则变粗了,还有人发现头发变得卷了。半年到一年后,绝大多数的头发会恢复到和以前一样,甚至比以前更加浓密。所以,不幸患上癌症的病人或者家属,不需要太为脱发担心:这只是暂时的。目前为止,只有一个办法被认为是靠谱的预防脱发的办法,就是上化疗的时候戴冰帽。冰帽的原理是让头皮毛细血管收缩,减少化疗药物在局部的蓄积。可是冰帽虽然疗效还行,却存在一个问题:化疗期间抵抗力已然偏低,病人往往难以耐受冷刺激。虽然脱发无法避免,但作为患者,如何管理好脱发,减少焦虑情绪,是我们需要解决的问题。
化疗引起的皮肤黏膜的并发症虽很少致命,但对生活质量影响较大。皮肤不良反应主要分为以下几类:色素过度沉着:一部分患者口服靶向药物和接受化疗药物治疗后,可出现皮肤色素加深的情况,特别是四肢末梢最为明显,部分患者因为皮肤对阳光敏感性增加所引起的。光敏感性:一部分患者使用某些化疗药物后,出现皮肤对阳光敏感度增加,稍微受到太阳照射后,就会出现急性晒伤或皮肤异常变黑。皮疹:一部分化疗药物有很强的细胞毒性,用药后可出现药疹。尤其是靶向药物的使用会增加发生皮疹的风险。手足综合征或皮肤反应:一部分癌症患者接受化疗或分子靶向治疗中,可出现手掌足底感觉迟钝或肢端红斑,这是一种皮肤毒性,其主要特点是皮肤麻木,感觉发生迟钝以及异常,有明显的麻刺感和疼痛感,也有一部分患者皮肤出现肿胀、红斑、脱屑或皲裂,甚至会发生硬结样水泡和剧烈的疼痛。角化过度症:某些化疗药物会使得患者皮肤出现色素沉着,特别是脚底、手掌、脚趾和手指部位,角质层异常增厚,皮肤或皮肤粘膜表面的上皮细胞过度角化。回忆反应:以前曾经接触过放疗且发生放射性皮炎的患者,用某些化疗药物后,原本照射过的部位,会再次出现类似于放射性皮炎的改变。指甲损伤:患者用药后指甲会变形,甚至会出现甲床溃疡、坏死或脱落。一般而言,抗肿瘤药物的皮肤毒性为可逆性,要保护好脆弱的皮肤就要对其进行认真的护理。皮肤干燥也属于化疗药的副反应之一,也是最常见的皮肤副反应,可以从以下几方面护理:保证足够饮水量:每天至少应喝6大杯白开水,即1500毫升左右。多喝水不仅保持皮肤湿润,还能帮助体内代谢产物及毒物的排出、净化血液、防止便秘。环境保湿:避免日光暴晒,避免过度风吹、避免环境干燥、避免寒冷刺激、避免过度烫洗及皮肤摩擦。皮肤干燥者应注意洗浴时间不要过长(<15分钟,以淋浴较好),水不要过热(32-35℃为宜)。全身和面部每天应用保湿润肤剂,尤其洗浴后立即用。使用温和的清洗剂(如脂质丰富的洁面皂),有额外补水系统的新型去污剂更好,如含活性谷胱甘肽可使大量润滑剂附着皮肤保持湿度,含额外补水系统能显著改善温和性和润肤性。禁忌一次使用过多化妆品,不用果酸类护肤,不用含香料及过酸过碱的护肤品。衣物以棉质为主,避免羊毛和刺激性合成材料,避免屋尘螨、粉尘螨等。患者在接受抗肿瘤期间,皮肤损伤是必不可免的,需摆正心态,无需有太大的心理负担。轻度的皮肤反应往往通过护理可得到缓解,若皮肤出现感染时,需用抗炎药物,保持创面清洁和干燥,并请及时告知主管医生,对症处理,调整用药。Q:化疗后出现皮肤色素沉着能恢复吗?A:皮肤色素沉着是化疗药物皮肤毒性反应的表现之一。广泛性的皮肤色素沉着可见于用环磷酰胺、氟尿嘧啶、羟基脲或甲氨蝶呤者,其中5-氟尿嘧啶可引起全身性皮肤色素加重和注药血管外皮肤色素沉着明显加重或见红斑,甲氨蝶呤和博来霉素可引起甲床色素沉着和指甲变形。随着化疗疗程结束,像这样的毒副作用都能慢慢得到恢复。Q:化疗药物外渗后皮肤会留下瘢痕吗?A:不是所有的化疗药物外渗后,皮肤都会留下瘢痕。但有一部分化疗药外渗后,皮肤会出现严重的红肿,疼痛,水疱,严重者会皮肤溃烂,需要外科换药治疗,这些外渗痊愈后,皮肤会出现不同程度的瘢痕。化疗药物对口腔黏膜具有直接损伤作用,其严重度与药物剂量及用药次数有关,减少药量或用药次数可减轻反应,偶需停药。化疗引起的粘膜炎需与细菌、病毒和霉菌性粘膜炎相鉴别。粘膜炎的并发症包括中等到重度疼痛,脱水甚至消瘦等,治疗主要是支持疗法,治疗继发感染和止痛等。有效的口腔护理,可预防和减少患者口腔并发症的发生,达到预防感染,提高疗效的目的。化疗期间应多饮水,避免过冷过热、过硬、辛辣刺激性食物,以减轻药物、食物对粘膜的刺激。使用软牙刷清洁口腔,每日在清晨、饭前、饭后、睡前漱口,保持口腔清洁。口服化疗药物时,应先用纱布擦去露出胶囊外的粉末,服后反复漱口并多次饮水。口腔炎发生后应用2%雷夫诺尔和1%双氧水交替漱口,并给予西瓜霜等局部治疗。涂药前先轻轻除去坏死组织,反复冲洗,溃疡者可用龙胆紫或紫草油涂抹患处。
化疗药物会对外周神经功能带来一定损伤,主要分为感觉神经、运动神经及自主神经三大类。感觉神经病变是最常见的化疗相关神经损伤,主要表现为对称性四肢末端感觉异常(包括烧灼感、痒感和尖锐痛感)、麻木和平衡感减弱。脚部症状最早出现,从远端向近端扩散,呈手套和长袜样分布。运动神经病变受累往往发生于已有重度周围感觉神经病变的情况下,可表现为肌肉痉挛、震颤或远端肌肉无力。咽喉部的冷刺激甚至会引起喉痉挛导致急症。自主神经又称植物神经,分布在全身,其发生病变可表现为体温调节和出汗异常,便秘、肠梗阻等消化道症状,排尿障碍、尿潴留等泌尿系统症状,直立性低血压、晕厥等心血管系统症状。当患者出现上述表现时首先需排除器质性病变,再酌情考虑是否为自主神经病变。虽然神经损伤和神经系统副作用可能是不可预防的,但如果及早发现,大多数都是可以控制的,如果你有上述症状,需立即告诉医生。化疗相关的周围神经损伤的严重程度与化疗药物的类型、累积化疗剂量及个人因素等相关。乳腺癌常用化疗药物中,铂类、紫杉类、长春碱类、依托泊苷、卡培他滨均可能导致周围神经损伤。治疗上目前可通过调整药物或剂量、使用神经保护剂、中医药调理等尽可能减轻周围神经损害,改善疼痛,但神经损伤后的恢复期较长,严重时甚至无法完全恢复。对于肿瘤患者来说,因噎废食不可取,麻痹大意亦不可为。那么作为患者,生活中我们该如何尽可能减少神经损伤相关不良事件的发生呢?1、重视化疗期间起居调护,如保暖,避免任何冷水、冷物及冷风等各种冷刺激等,冷物除了冰箱内的东西,还包括床栏杆、扶手等金属制品,这些都是极容易被忽视的生活细节,我们在此强烈建议化疗患者能够带上薄手套,既能保暖又能防止疏忽接触凉物。当然我们也并非提倡越热越好,冷热的刺激都会诱发化疗外周神经毒性的发生,应当格外注意。2、根据脚大小选择舒适合脚的鞋子,裤子不能太长。走路时留意观察地面,看看地面是否高低不平或湿滑。保证室内光线充足,走路时减慢速度,防止跌倒。若明显走路不稳,上厕所或者外出时必须有家人陪伴,防止发生意外。3、缓慢的改变体位,让身体慢慢适应体位变化。从平躺姿势到坐起来前,先把双腿下垂20秒后再站立起来。站立后先活动活动脚踝和脚趾,眩晕的时候需卧床休息,等眩晕消失之后再慢慢站起来。如果不想依赖支撑物行走的话,先把支撑物移除站立几分钟,当感觉到没有明显的不适感时,双脚能独立支撑时,就可以缓慢走路。4、均衡饮食,如果出现便秘,按照医生的建议服用泻药。多喝水,多吃水果、蔬菜和全麦,以获得足够的膳食纤维。如果患有糖尿病,需控制血糖。高血糖也会损害神经。此外,适当运动能够促进胃肠蠕动,改善内脏神经状况。5、避免饮酒。喝酒本身可能造成神经损伤,并可能使化疗引起的周围神经病变恶化。如果已经出现神经损伤请一定要告诉主管医师,帮助我们对后续治疗予以调整。一些B族维生素的使用可以帮助缓解神经相关副反应,例如维生素B1、甲钴胺等。化疗后通过肢体末端局部加温可以帮助减少化疗药物的蓄积,帮助减轻相关毒性反应。
肝脏作为人体主要的代谢器官,在抗肿瘤治疗的过程中,药物性肝功能损害十分常见。但并非所有患者的肝功能异常都直接与抗肿瘤治疗相关。患者本身合并有肝炎、肝硬化等原发肝脏疾病,服用伤肝的保健药物或中药,或者有肝转移肿瘤负荷较高,肿瘤压迫胆道等均可以导致肝功能异常,需专科医生仔细鉴别并针对性的给予治疗。南京鼓楼医院肿瘤中心谢丽不同于其他毒副反应,轻度药物性肝损往往无明显症状。除转氨酶外,我们仍需要关注碱性磷酸酶、胆红素、白蛋白等等。患者需了解的分级如下图:表6 肝功能损害分级生活习惯除必要工作生活外,需以休息为主,不能熬夜。患者饮食宜清淡,增加蛋白质及维生素摄入,包括蛋、奶、瘦肉、鱼肉、豆制品等,能够为肝脏修复提供必需的营养成分,促进肝脏细胞修复。为了减轻肝脏负担以及排除其他原因造成的肝脏损害,应远离酒精,降低脂肪摄入,停止服用保健品及其他中药。药物介入时机患者常常纠结保肝药物需不需要提前服用,肝功能正常需不需要继续服用。对于一些高危患者如既往有过化疗后中重度肝功能异常、合并肝炎等,即使肝功能正常也建议预防性服用保肝药物。轻度肝功能异常往往可继续抗肿瘤治疗,必要时可仅服用一种口服保肝利胆药物;中重度肝功能异常往往需要一种至两种保肝药物治疗,必要时应暂停抗肿瘤治疗及调整抗肿瘤药物剂量。轻度药物性肝损不需过度紧张,停用抗肿瘤用药后多可恢复正常。如肝功能持续不好转,可行肝脏超声等相关检查排查除药物性肝损外的其他原因。保肝药物抑制炎症反应:甘草酸制剂、双环醇、水飞蓟等;稳定肝细胞膜:多烯磷脂酰胆碱等;抗氧化剂、促进肝细胞解毒:谷胱甘肽、硫普罗宁等;改善肝细胞能量代谢:门冬氨酸钾镁;利胆降黄:熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等。乙肝基础病针对有乙肝基础病的患者需特别注意,在治疗前我们往往会进行病毒拷贝数的检测,并在治疗过程中多次进行监测。乙肝病毒拷贝数高的患者需进行抗病毒治疗。药物所致肝功能异常并不可怕,需每周监测一次肝功能,在医生指导下行保肝类中/西药治疗。
绝大多数化疗药物,消灭肿瘤细胞的同时也会对造血细胞产生破坏,产生不同程度的骨髓抑制。根据各个指标具体数值,划分成不同程度的骨髓抑制,具体分级见图1。我们可以看到骨髓抑制主要包括三大方面:白细胞减少、血小板减少及贫血。南京鼓楼医院肿瘤中心谢丽表5 骨髓抑制分级白细胞减少/中性粒细胞减少中性粒细胞寿命较短,骨髓抑制通常最先表现为中性粒细胞减少。白细胞减少/中性粒细胞减少容易发生感染,尤其是肿瘤患者,因免疫力较差,一旦粒细胞减少易合并感染,如出现发热、局部红肿热痛、尿频尿急尿痛等。当发生I白细胞减少/中性粒细胞减少时建议口服升白药物,如地榆升白片、利可君等;当发生II白细胞减少/中性粒细胞减少且有治疗预期时建议注射粒细胞刺激因子(G-CSF)或者粒巨噬细胞刺激因子(GM-CSF)同时辅以口服升白药物,但往往需和化疗间隔24小时以上。当发生III及IV白细胞减少/中性粒细胞减少时,应立即停用化疗药物,建议注射粒细胞刺激因子(G-CSF)针治疗,如若伴有发热等感染相关症状应立即至医院就诊,必要时应使用抗生素抗感染。预防性使用粒细胞刺激因子:对于出现重症粒细胞下降高风险的化疗方案,医生会推荐预防性使用粒细胞刺激因子,化疗出院后(大概化疗后48小时后),请在门诊打重组人粒细胞因子100ug-150ug 每日一次,连打2-3天;若不予注射,也可单纯行血常规检测既往有重度白细胞下降的患者建议预防性长效升白针使用,化疗后24小时后注射,最迟不得在下次化疗前10天使用。长效升白针主要针对既往化疗后出现重度白细胞减少或粒细胞减少患者预防性升白细胞。长效升白针的使用可以免去化疗间歇期频繁抽血的烦恼,也避免应骨髓抑制严重需调整药物剂量进而影响疗效的情况,但费用较高,除了部分出现过发热伴重度粒细胞下降的患者可医保报销外其余患者需自费使用。使用增白针后的不良反应:骨痛、关节痛及肌肉酸痛较为常见,一般持续1-7天,如疼痛严重,可咨询责任医生适量使用解热镇痛药;偶有患者出现乏力、发热、头晕、心悸、失眠、注射部位红肿硬结及注射部位疼痛等,发热一般不超过38℃,可以适量多饮水,如体温持续增高,请及时去医院就诊。贫血反复化疗后会出现血红蛋白降低,也就是我们通常说的贫血。贫血严重可能会有头晕、乏力等相关症状。如有轻中度贫血可以适量补充铁剂、叶酸等造血原料,多食用升血食品如红衣花生、红枣等。反复化疗引起的中重度贫血可使用重组人促红细胞生成素纠正贫血。如重度贫血,必要时应输血治疗。血小板减少血小板减少出现时骨髓抑制往往较严重。血小板减少容易导致出血,因此需关注有无牙龈出血、皮肤粘膜出血点,应避免碰撞、减少粘膜损伤,进食软食。I血小板减少可选择口服升血小板药物,如鹿血晶、血康口服液等;II及以上血小板减少建议注射重组人白细胞介素11或者重组人血小板生成素,同时口服升血小板药物。对于Ⅲ度血小板减少而且伴有出血倾向,则应输注血小板;Ⅳ血小板减少,无论有无出血倾向,均应输注血小板以预防出血。总体而言,骨髓抑制是常见的化疗副反应,出现骨髓抑制请不要慌张。大家可对照表里数据大概自己先判断一下。值得注意的是,上述处理办法只是常规常用的办法,并不是说就一定要这么办。每一个人都是不一样的个体,医生会根据每个人的情况进行判断与用药推荐。化疗间歇查血什么样的频率比较好呢?标准做法是每周做两次血常规、一次生化全套。尤其是第7-14天,需要特别注意,大概每3天左右就要查一次血常规。如果出现发热,需要立即前往医院门急诊进行血常规检查。拿到血常规结果后,请务必看下报告,如果有明确异常值需要前往门诊医生诊室就诊。最后,需要提醒的是在家查的化验单结果是医生进行剂量调整的重要依据,下次来诊治疗时请带给医生作参考。
本文节选自《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范 (2013 版)》1 乳腺癌筛查的定义、目的以及分类⑴肿瘤筛查,或称作普查,是针对无症状人群的一种人群防癌措施,而针对有症状人群的医学检查称作诊断。⑵乳腺癌筛查是通过有效、简便、经济的乳腺检查措施,对无症状妇女开展筛查,以期早期发现、早期诊断及早期治疗。其最终目的是要降低人群乳腺癌的死亡率。⑶ 筛 查 分 为 机 会 性 筛 查 (opportunistic screening) 和群体普查 (mass screening)2 种。机会性筛查是妇女个体主动或自愿到提供乳腺筛查的医疗机构进行相关检查;群体普查是社区或单位实体有组织地为适龄妇女提供乳腺筛查。2 妇女参加乳腺癌筛查的起始年龄⑴机会性筛查一般建议 40 周岁开始,但对于一些乳腺癌高危人群可将筛查起始年龄提前到 20 周岁。⑵群体普查暂无推荐年龄,目前国内开展的任何群体普查均属于研究阶段,缺乏不同年龄成本效益分析的数据,卫生部开展的农村妇女免费乳腺癌检查年龄为 35-65 岁,采用超声检查为主,补充乳腺 X 线检查。3 用于乳腺癌筛查的措施3.1 乳腺 X 线检查⑴乳腺 X 线检查对降低 40 岁以上妇女乳腺癌死亡率的作用已经得到了国外大多数学者的认可。⑵建议每侧乳房常规应摄 2 个体位,即头足轴 (CC) 位和侧斜 (MLO) 位。⑶乳腺 X 线影像应经过 2 位以上专业放射科医师独立阅片。⑷乳腺 X 线筛查对 40 岁以上亚洲妇女准确性高。但乳腺 X 线对年轻致密乳腺组织穿透力差,故一般不建议对 40岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床体检未发现异常的妇女进行乳腺 X 线检查。⑸常规乳腺 X 线检查的射线剂量低,不会危害妇女健康,但正常女性无需短期内反复进行乳腺 X 线检查。3.2 乳腺临床体检⑴乳腺临床体检单独作为乳腺癌筛查的方法效果不佳,尚无证据显示该方法可以提高乳腺癌早期诊断率和降低死亡率。⑵一般建议将体检作为乳腺筛查的联合检查措施,可能弥补乳腺 X 线筛查的遗漏。3.3 乳腺自我检查⑴乳腺自我检查不能提高乳腺癌早期诊断检出率和降低死亡率。⑵由于可以提高妇女的防癌意识,故仍鼓励基层医务工作者向妇女传授每月 1 次乳腺自我检查的方法,绝经前妇女应建议选择月经来潮后 7-10 d 进行。3.4 乳腺超声检查可以作为乳腺 X 线筛查的联合检查措施或乳腺 X 线筛查结果为 BI-RADS 0 级者的补充检查措施。鉴于中国人乳腺癌发病高峰较靠前,绝经前患者比例高,乳腺相对致密,超声可作为乳腺筛查的辅助手段。3.5 乳腺磁共振 (MRI) 检查⑴MRI 检查可作为乳腺 X 线检查、乳腺临床体检或乳腺超声检查发现的疑似病例的补充检查措施。⑵对设备要求高,价格昂贵,检查费时,需静脉注射增强剂。⑶可与乳腺 X 线联合用于某些乳腺癌高危人群的乳腺癌筛查。3.6 其他检查目前的证据不支持近红外线扫描、核素扫描、导管灌洗等检查作为乳腺癌筛查方法。4 一般人群妇女乳腺癌筛查指南4.1 20-39 周岁不推荐对非高危人群进行乳腺筛查。4.2 40-49 周岁⑴适合机会性筛查。⑵每年 1 次乳腺 X 线检查。⑶推荐与临床体检联合。⑷对致密型乳腺推荐与 B 超检查联合。4.3 50-69 周岁⑴适合机会性筛查和人群普查。⑵每 1~2 年 1 次乳腺 X 线检查。⑶推荐与临床体检联合。⑷对致密型乳腺推荐与 B 超检查联合。4.4 70 周岁或以上⑴适合机会性筛查。⑵每 2 年 1 次乳腺 X 线检查。⑶推荐与临床体检联合。⑷对致密型乳腺推荐与 B 超检查联合。5 乳腺癌高危人群筛查意见建议对乳腺癌高危人群提前进行筛查 (40 岁前),筛查间期推荐每半年 1 次,筛查手段除了应用一般人群常用的临床体检、B 超、乳房 X 线检查之外,可以应用 MRI 等新的影像学手段。6 乳腺癌高危人群的定义⑴有明显的乳腺癌遗传倾向者 (具体参见附录Ⅰ)。⑵既往有乳腺导管或小叶中重度不典型增生或小叶原位癌患者。⑶既往有胸部放疗史的患者。附录Ⅰ:遗传性高危人群遗传性乳腺癌 - 卵巢癌综合征基因检测标准a, b⑴具有血缘关系的亲属中有 BRCA1/BRCA2 基因突变的携带者。⑵符合以下 1 个或多个条件的乳腺癌患者c:①发病年龄≤45 岁;②发病年龄≤50 岁并且有 1 个具有血缘关系的近亲d也为发病年龄≤50 岁的乳腺癌患者和 (或)1 个或 1 个以上的近亲为任何年龄的卵巢上皮癌 / 输卵管癌 / 原发性腹膜癌患者;③单个个体患 2 个原发性乳腺癌 e,并且首次发病年龄≤50 岁;④发病年龄不限,同时 2 个或 2 个以上具有血缘关系的近亲患有任何发病年龄的乳腺癌和 (或) 卵巢上皮癌、输卵管癌、原发性腹膜癌;⑤具有血缘关系的男性近亲患有乳腺癌;⑥合并有卵巢上皮癌、输卵管癌、原发性腹膜癌的既往史。⑶卵巢上皮癌、输卵管癌、原发性腹膜癌患者。⑷男性乳腺癌患者。⑸具有以下家族史:①具有血缘关系的一级或二级亲属中符合以上任何条件;②具有血缘关系的三级亲属中有 2 个或 2 个以上乳腺癌患者 (至少有 1 个发病年龄≤50 岁) 和(或)卵巢上皮癌/ 输卵管癌 / 原发性腹膜癌患者。注:a. 符合 1 个或多个条件提示可能为遗传性乳腺癌 - 卵巢癌综合征,有必要进行专业性评估。当审查患者的家族史时,父系和母系亲属的患癌情况应该分开考虑。早发性乳腺癌和 (或) 任何年龄的卵巢上皮癌、输卵管癌、原发性腹膜癌提示可能为遗传性乳腺癌 - 卵巢癌综合征,在一些遗传性乳腺癌 - 卵巢癌综合征的家系中,还包括前列腺癌、胰腺癌、胃癌和黑色素瘤。b. 其他考虑因素:家族史有限的个体,例如女性一级或二级亲属 <2 个,或者女性亲属的年龄>45 岁,在这种情况下携带突变的可能性往往会被低估。发病年龄≤40 岁的三阴性乳腺癌患者应考虑进行 BRCA1/2 基因突变的检测。c. 乳腺癌包括浸润性癌和导管内癌。d. 近亲是指一级、二级和三级亲属。e. 2 个原发性乳腺癌包括双侧乳腺癌或者同侧乳腺的 2 个或多个明确的不同来源的原发性乳腺癌。本文摘自《中国癌症杂志》2013 年第 23 卷第 8 期